Importo (in lettere)
Importo
Paga il
Nome della compagnia
Codice della compagnia
Paese
Mittente
Nome (i)
Primo
Secondo
Cognome
Paterno
Materno
Indirizzo
Via
Città
Regione/paese
CAP
Numero di telefono
Numero di conto
Numero di riferimento
Se vuoi indirizzare il tuo pagamento ad una persona o ad un dipartimento in particolare, ti preghiamo di inserire i dati necessari:
Nome/dipartimento
Firma del cliente
LE CONDIZIONI GENERALI PER QUESTO SERVIZIO LE TROVI SUL RETRO DEL MODULO. FIRMANDO CONFERMI CHE LE HAI LETTE, CAPITE ED ACCETTATE.
NON SCRIVERE IN QUESTA CASELLA
Agenzia
Numero dell'operatore
Data
Ora
Numero di controllo per il versamento
Importo
Commissioni sul versamento
Commissioni
Destinatario importo totale
Identificazione
Modello
Data di scadenza
Numero
Firma dell'agente
FSI 9034 (3100)
Stampare la pagina